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24時間以内（営業時間中は４時間以内）に121保険より、お見積もりのメールが届かない場合は、正常に
送信されていない可能性がありますので、再度送信していただくか、電話でお問い合わせ下さい。 		 
出発までに時間の無い方は、まず、こちらをご確認ください
現在、非常にたくさんの方から、お見積り依頼をいただいております。
２回目以降のお見積りは、できるだけ返信メールでお問い合せ下さい。
また、前回質問をお寄せいただいた方は、前回お問い合せいただいた月日をコメント欄にお書きいただくと、迅速な対応が可能です。ご協力をお願いいたします。
ご確認
お申込みタイプ
保険料表は、こちら
プラン提案を選択の場合、ご予算 （保険期間１年間の保険料）
保険期間 （半角数字、2007年8月1日の場合2007/08/01） 〜１年間
お名前 （漢字）
フリガナ （全角カナ）
お名前（英字） （半角英字）
生年月日 年 月 日
性別
夫婦用契約をご
希望のの場合に
記入してください		  
配偶者のお名前 （漢字）
フリガナ （全角カナ）
お名前（英字） （半角英字）
生年月日 年 月 日
 
郵便番号 （半角数字、「-」を入れて） ※ 海外からのお申込みはできません
ご住所
ビル、マンション名まで正確に記入してください
住所（フリガナ）
漢字の部分のみで可
電話番号 （半角数字、「-」を入れて） 固定電話をお持ちの場合は必須
携帯電話 （半角数字、「-」を入れて） ご連絡は、原則Eメールになります
FAX番号 （半角数字、「-」を入れて）
Eメール お見積りは、こちらにさしあげます
携帯メール Eメールへのご連絡通知が必要な場合（任意）
主な旅行先国名 本土以外（ハワイ、グアム、香港など）は、地域名を記入
主な旅行目的
その他の場合は旅行目的を記入してください
職業・職務 旅行目的が商用の場合に記入してください
パスポート番号 （半角）
質問事項  
現在、脳疾患、心臓疾患、ガンで医師の治療、診察、投薬を受けていますか？
はいの場合、病名
上記の病気以外で、現在、ケガや病気で医師の治療、診察、投薬を受けていますか？
傷病名
他に同種の保険契約(注）に加入されていますか？
（生命保険・共済・クレジットカード付帯保険等は除きます）
保険会社名
　　　　　　　　　 保険種類 死亡保険金額 万円
過去３年以内に同種の保険契約（注）の保険金（５万円以上）を請求または受領したことがありますか？
保険会社名
　　　　　　　　　 請求回数 回　　 合計金額 円
※ 「はい」の場合は、右側に内容を記入してください。
（注）同種の保険契約とは海外旅行保険、国内旅行総合保険、旅行総合保険、普通傷害保険、家族
　　　傷害保険、交通事故傷害保険、所得補償保険、積立ファミリー交通傷害保険、学校旅行総合
　　　保険等をいいます。
 
アンケート  
当サイトをどこでお知りになりましたか？
その他のサイト、その他、ご友人の紹介を選ばれた方
は、サイト名、ご友人のお名前を記入してください。
 

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 補償についてのご質問、前回お問合せの有無 などを記入してください
  ※ 旅行総合保険は、申込書を郵送させていただいてご契約いただきます。
　　また、保険料は銀行振込でお支払いただきます。
　　
 
       
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旅行総合保険は、海外旅行（出発日より31日限度） 、国内旅行（出発日より7日限度） を補償する
保険です。
ご旅行期間が３１日を超える方は、海外旅行保険をご利用下さい。		    
出発までに時間のない場合のお願い
ご出発までに時間が無い方、契約手続をすぐに完了したい方は、
このフォームを送信後、必ず電話でお問い合せください。
問合電話番号 ※緊急の場合は、7:00〜23:00 対応可能
※ 送信日から３営業日以内に出国される方は、ご契約いただけないこともあります。
※ ご出発当日の契約は出来ません。海外旅行保険オンライン契約をご利用下さい。
    
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２００６年６月１日改定

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