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こちらで入力された情報は、ジェイアイ傷害火災保険(株)代理店 121保険 瀬尾事務所に送信されます。
24時間以内(営業時間中は4時間以内)に121保険より、お見積もりのメールが届かない場合は、正常に
送信されていない可能性がありますので、再度送信していただくか、電話でお問い合わせ下さい。
 
出発までに時間の無い方は、まず、こちらをご確認ください
現在、非常にたくさんの方から、お見積り依頼をいただいております。
2回目以降のお見積りは、できるだけ返信メールでお問い合せ下さい。
また、前回質問をお寄せいただいた方は、前回お問い合せいただいた月日をコメント欄にお書きいただくと、迅速な対応が可能です。ご協力をお願いいたします。
ご確認
お申込みタイプ
保険料表は、こちら
プラン提案を選択の場合、ご予算 (保険期間1年間の保険料)
保険期間 (半角数字、2007年8月1日の場合2007/08/01) 〜1年間
お名前 (漢字)
フリガナ (全角カナ)
お名前(英字) (半角英字)
生年月日
性別
夫婦用契約をご
希望のの場合に
記入してください
 
配偶者のお名前 (漢字)
フリガナ (全角カナ)
お名前(英字) (半角英字)
生年月日
 
郵便番号 (半角数字、「-」を入れて) ※ 海外からのお申込みはできません
ご住所
ビル、マンション名まで正確に記入してください
住所(フリガナ)
漢字の部分のみで可
電話番号 (半角数字、「-」を入れて) 固定電話をお持ちの場合は必須
携帯電話 (半角数字、「-」を入れて) ご連絡は、原則Eメールになります
FAX番号 (半角数字、「-」を入れて)
Eメール お見積りは、こちらにさしあげます
携帯メール Eメールへのご連絡通知が必要な場合(任意)
主な旅行先国名 本土以外(ハワイ、グアム、香港など)は、地域名を記入
主な旅行目的
その他の場合は旅行目的を記入してください
職業・職務 旅行目的が商用の場合に記入してください
パスポート番号 (半角)
質問事項  
現在、脳疾患、心臓疾患、ガンで医師の治療、診察、投薬を受けていますか?
はいの場合、病名
上記の病気以外で、現在、ケガや病気で医師の治療、診察、投薬を受けていますか?
傷病名
他に同種の保険契約(注)に加入されていますか?
(生命保険・共済・クレジットカード付帯保険等は除きます)
保険会社名
          保険種類 死亡保険金額 万円
過去3年以内に同種の保険契約(注)の保険金(5万円以上)を請求または受領したことがありますか?
保険会社名
          請求回数 回   合計金額
※ 「はい」の場合は、右側に内容を記入してください。
(注)同種の保険契約とは海外旅行保険、国内旅行総合保険、旅行総合保険、普通傷害保険、家族
   傷害保険、交通事故傷害保険、所得補償保険、積立ファミリー交通傷害保険、学校旅行総合
   保険等をいいます。
 
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その他のサイト、その他、ご友人の紹介を選ばれた方
は、サイト名、ご友人のお名前を記入してください。
 

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  ※ 旅行総合保険は、申込書を郵送させていただいてご契約いただきます。
  また、保険料は銀行振込でお支払いただきます。
  
 
       
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旅行総合保険は、海外旅行(出発日より31日限度) 、国内旅行(出発日より7日限度) を補償する
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ご出発までに時間が無い方、契約手続をすぐに完了したい方は、
このフォームを送信後、必ず電話でお問い合せください
問合電話番号 ※緊急の場合は、7:00〜23:00 対応可能
※ 送信日から3営業日以内に出国される方は、ご契約いただけないこともあります。
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